届出書・請求書用紙
- 長期給付に関する各種申請書類ダウンロードなどの情報は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページ内「年金関係情報」の「各種申請書類の様式および記入例」をご覧ください。
- 福祉事業に関するお申込みや助成金の申請は、福祉事業の各項目内にある申請書をダウンロードしてご請求ください。
申請書（Excel形式）
申請書（Word形式）
記入例（Excel形式またはWord形式）
現金給付
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費・家族療養費請求書 | |
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| 診療報酬（領収）明細書 | |
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| 療養費・家族療養費請求書（移植等に係る医師の派遣及び搬送料） | |
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| 移送費・家族移送費請求書 | |
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| 出産費・家族出産費請求書 | |
直接払い利用直接払い利用なし
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| 出産費・家族出産費請求書（受取代理） | |
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| 出産費・家族出産費照会同意書 | |
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| 埋葬料・家族埋葬料請求書 | |
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| 傷病手当金請求書 | |
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| 出産手当金請求書 | |
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| 休業手当金請求書 | |
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| 育児休業手当金請求書 | |
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| 育児休業手当金変更請求書 | |
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| 育児休業手当金延長請求書 | |
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| 介護休業手当金請求書 | |
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| 介護休業手当金変更請求書 | |
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| 弔慰金・家族弔慰金請求書 | |
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| 災害見舞金請求書 | |
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| り災物件明細書 | |
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| り災率判定票（住居） | |
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| り災率判定票（家財） | |
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| 調査に関わる同意書 | |
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| 海外療養費請求のときの添付書類 | |
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| 社会保険用国際疾病分類表 | |
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| 支払未済給付請求書 | |
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| 第三者の行為による傷病届書 | |
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| 事故発生状況報告書 | |
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| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
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| 自損事故報告書 | |
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| 念書（兼同意書） | |
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| 開示請求書（本人用） | |
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| 開示のお知らせ（本人用） | |
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| 開示請求書（遺族用） | |
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| 開示のお知らせ（遺族用） | |
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| ID・パスワード再交付申請書 | |
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| 医療費通知（確定申告用）申請書 | |
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| 医療費通知（確定申告用）申請書（遺族用） | |
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| 入院時食事療養費請求書（標準負担差額） | |
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適用関係
| 名称 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員口座届書 | |
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| 産前産後休業掛金等免除申出書 | |
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| 出産日届書兼産前産後休業掛金等免除変更申出書 | |
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| 年間報酬の平均で算定することの申立書に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等（定時決定用） | |
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| 年間報酬の平均で算定することの申立書に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等（随時改定用） | |
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| 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書（本人記入欄） | |
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| 産前産後休業終了時改定申出書 | |
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| 育児休業掛金等免除申出書 | |
記入例1記入例2
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| 育児休業掛金等免除変更申出書 | |
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| 育児休業終了時改定申出書 | |
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| 任意継続組合員資格取得届書 | |
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| 任意継続組合員資格喪失届書兼掛金還付請求書 | |
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| 介護保険第2号被保険者資格に関する届書（該当・非該当） | |
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| 被扶養者現況届 | |
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| 被扶養者状況確認用の現況届 | |
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| 国民年金第3号被保険者住所変更届 | |
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| 組合員住所変更申請書 | |
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| 組合員証記載事項（変更・修正）届書 | |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 入院食事、限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
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| 限度額適用認定申請書 | |
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| 限度額適用認定証再交付申請書 | |
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| 組合員証・組合員被扶養者証等再交付申請書 | |
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| 組合員証・組合員被扶養者証等紛失届書 | |
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| 医療助成（該当・非該当）届書 | |
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| 公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 | |
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| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | |
記入例1記入例2
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